Bevezetés: Nagy létszámú, prospektív vizsgálatok igazolták, hogy az endoszkópos mucosa resectio (EMR) biztonságos, hatékony és költségkímélő eljárás a lapos, sessilis ill. korai malignus transzformációt mutató polypok eltávolítására. Esetünk kapcsán ehhez kívánunk egy klinikailag releváns példát szolgáltatni.

Esetleírás: 61 éves férfibeteg távoli anamnézisében hypertonia szerepel. 2020 szeptemberében széklet Weber pozitivitás kapcsán derült fény recto-sigmoidealis tumorra és a rectumban egy 20 mm-t megközelítő méretű sessilis polypra, szövettani vizsgálat invazív adenocarcinomat igazolt az előbbi esetében. Staging vizsgálatok lokális vagy távoli propagatiot nem mutattak. 2020 decemberében Klinikánkon sigmaresectiot végeztünk, hisztológiai elemzés jól differenciált, pT3N0 (0/15) V1 R0 stádiumú adenocarcinomat véleményezett. Ezt követően adjuvans kemoterápiában részesült (DeGarmont/capecitabine). 2021.03. hóban újból felvettük Klinikánkra rectum polypus mucosectomiaval történő eltávolítása céljából. Sigmoidoscopia során a rectumban egy 23 mm átmérőjű sessilis, villosus jellegű (Paris 0-IIa + Is; NICE II) polypot detektáltunk. Eleview oldat submucosalis körbeinjectálásával az elváltozást kiemeltük, majd egy 25 mm-es hurokkal eltávolítottuk. A polypectomia helyén egy kb. 2 mm-es ércsonkból azonnal pulzáló vérzés indult, melyet hot-biopsziás fogóval megragadva koaguláltunk, elállítva a vérzést. A széli részeket spray koagulációval láttuk el. Szövettani vizsgálaton low grade dysplasiat mutató tubulo-villosus adenoma került megállapításra. 2021.12. hóban kontroll colonoscopia során érdemi kóros eltérés nem volt, mucosectomia hegéből vett bioptatumban dysplasiara, malignitásra utaló jel nem igazolódott. További onkológiai gondozása során kemoterápiát komplettálták, ellenőrző staging vizsgálatokon lokális recidíva vagy secunder folyamat nem mutatkozott, tumormarkerek normál tartományban voltak. Következő kontroll vizsgálatok 2022.10. hóban esedékesek.

Következtetés: A hatályos nemzetközi ajánlás a colonban 20 mm, a rectumban 25 mm alatt en bloc intencióval javasolja az EMR alkalmazását (ESGE 2017). A beavatkozás szövődményei lehetnek vérzés és perforáció. A 2 cm-nél nagyobb polypok esetében a vérzés gyakoriságát 5-7%-ra becsüli a szakirodalom. Az EMR során a submucosalis térbe injectált oldat hatására a kérdéses mucosa laesio szeparálódik a muscularis propria rétegétől és így lehetővé válik a submucosa felső és középső rétegeibe terjedő elváltozások kimetszése. A mucosectomia azonban nem mindig ér véget a polyp kiemelésével és levágásával. Az intervenciót végző orvosnak ugyanolyan jártasnak kell lenni a szövődmények ellátásában, mint a polypectomiaban és elengedhetetlen, hogy megfelelő felszereltségű endoszkópos eszközpark álljon a rendelkezésére (nagyfrekvenciás vágóeszköz, CO2 inszuffláció, nagynyomású vízpumpa). Esetünk rávilágít az EMR klinikai gyakorlatban betöltött szerepére és egyúttal a beavatkozással kapcsolatban felmerülő nehézségekre is ráirányítja a figyelmet.

Bevezetés: Az endoszkópos mucosectomia egy ígéretes módszer a gasztrointesztinális traktus széles alapú, submucosa rétegét nem meghaladó elváltozásainak kezelésében. Megfelelő indikáció esetén a korábban csak sebészeti úton eltávolítható polypok intraluminalis ellátása is lehetővé válik. Ezen esetünk ismertetésén keresztül nem csak szűrő colonoscopia fontosságát szeretnénk bemutatni, hanem az így detektált precancerosus léziók endoszkópos reszekciós technikával történő eltávolításának lépéseit is, miközben felhívjuk a figyelmet a megfelelő fotódokumentáció és szakmai konzultáció jelentős szerepére.

Esetleírás: A vastagbélszűrés keretein belül végzett székletvér vizsgálat pozitivitás miatt kereste fel endoszkópos laboratóriumunkat 2022. júliusában egy 70 éves, jó általános állapotú, panaszokat nem említő férfibeteg. Szűrő colonoscopos vizsgálat során a flexura hepatica magasságában egy, a lumen kerületének 50%-át érintő, centralis behúzódást mutató polypoid növedék volt látható, amelyből biopsziát vettünk. Az elváltozástól aboralisan további 3 darab, benignusnak látszó, 2-3 mm-es nagyságú colon, illetve pár diminutív rectum polypus volt látható. A szövettani lelet elkészültéig a malignusnak imponáló colon neoplasia miatt mellkas-has-kismedence CT vizsgálatot indikáltunk a lokális kiterjedés megítélésére, illetve esetleges távoli áttét vizualizálására. Tumormarker vizsgálat során enyhén emelkedett CA 19-9 volt látható, laborvizsgálat mérsékelt normocyter anaemiát igazolt, gyorsult vörösvérsejt-süllyedéssel. A képalkotó szintén a flexura hepatica magasságában excentrikusan, 8-18 mm-es bélfal megvastagodást látott, kb. 25 mm-es szakaszon, ugyanakkor lymphadenomegalia és metastasis nem igazolódott. A hisztológiai vélemény végül high-grade hámdysplásiás területeket mutató tubulosus adenoma volt, invazivitás egyértelmű jelei nélkül. A polypoid képlet nagyságára, morfológiájára és elhelyezkedésére való tekintettel a szűrést végző tapasztalt kolléga polypectomiás experttel konzultált az endoszkópos eltávolíthatóságról. A kérdéses elváltozásról készült fotódokumentáció átnézését követően a beteg osztályos felvétele mellett döntöttünk, és megfelelő bélelőkészítést követően mucosectomia történt, mely során egy sessilis, granulált felszínű, kb. 35x30 mm-es, részben a redő mögé is terjedő polyp került eltávolításra. Beavatkozást követően szövődményt nem észleltünk, a beteg saját lábán távozott, 24 órás osztályos obszervációt követően. A mucosectomiás minta hisztopatológiai vizsgálata során tubulovillosus adenoma került leírásra, benne low-grade szerkezeti és citológiai atypiával, több részen Paneth-sejtes metaplasia jeleivel, azonban invazív növekedésre gyanút keltő terület nem volt látható. A beteget kontroll colonoscopos vizsgálatra előjegyeztük, amely a piecemal mucosectomiára vonatkozó szakmai ajánlásoknak megfelelően 3 hónap múlva esedékes.

Következtetés: A tápcsatorna neoplasticus elváltozásainak méretének, lokalizációjának, morfológiájának pontos felmérése, és annak akár fotókkal történő dokumentálása elengedhetetlen a megfelelő terápia kiválasztásához. Legyen szó pályakezdő vagy tapasztalt endoszkópos szakemberről, amennyiben kérdés merül fel egy polyp endoszkópos elláthatósága tekintetében, intraluminalis invazív beavatkozásokban jártas experttel történő konzultációval számos esetben elkerülhetővé válhat a műtét.

Eset: 68 éves CRC szűrésből kiemelt nőbeteg colonoscopiája során összesen 11 db polypot detektáltunk: 80 cm-nél (5db), 30 cm-nél (3 db), 25 cm-nél (2db) – melyek eltávolításra kerültek -,  ill. a rectumban az anus nyilástól 5 cm-re, egy kb. 3 cm átmérőjű granulált, nodulusokkal kevert lateral spreading polyp volt látható. A szövettani mintavétel low grade fokú dysplasia-t mutató tubularis adenoma-t véleményezett. A polyp mélységi kiterjedésének megítélése céljából rectalis ultrahang során a mucosa 2 mm-es kiszélesedése volt látható megtartott submucosa mellett, kóros nyirokcsomó nem került látótérbe, így a folyamat uT1aN0 stádiumúnak adódott. Ez alapján második ülésben a polypot piece meal technikával gastroscop segítségével, retroversioból szövődménymentesen eltávolítottuk. Szövettani feldolgozás során malignusan transzformálódott tubulovillosus adenoma igazolódott, mely miatt onkoteam-en való bemutatás történt, mely a beteg szoros utánkövetését javasolta.  A 3 éves utánkövetés során recidíva nem igazolódott.

Diszkusszió: Gazdag képi és videóanyaggal prezentált esetünk során bemutatjuk a rectumban elhelyezkedő polypok sebészi vagy endoszkópos eltávolítását meghatározó kritériumokat, a relatíve szűk térben való eltávolítás alternatív módjait ill. az épben való eltávolítás kérdéses mivolta esetén az utánkövetés lehetőségeit.

Bevezetés: Klinikánkon 2022. áprilisában alakult onkoprevenciós munkacsoport célja a családi halmozódás feltérképezése a colorectalis carcinomával (CRC), illetve polyposis szindrómával diagnosztizált és kezelt betegek körében, valamint a betegek hosszútávú gondozása, a vér szerinti hozzátartozók szűrése.

Esetleírás: 2022. április 1. és jún. 15. között 78 betegnél történt tervezett műtét CRC miatt Klinikánk sebészeti részlegén. Részletes személyes és családi anamnézis felvételét követően, a betegek életkorát, az Amsterdam- és a Bethesda-kritériumokat is figyelembe véve három esetben kezdeményeztünk genetikai konzultációt. A gasztroenterológiai részlegen további kilenc beteg került látótérbe, akiknél az anamnesztikus adatokat figyelembe véve családi halmozódást mutató daganat vagy örökletes polyposis szindróma gyanúja miatt genetikai konzílium történt. A genetikai vizsgálat során a herediter CRC kialakulásával összefüggésbe hozható leggyakoribb 161 gén vizsgálatát végezzük perifériás vérből, új generációs szekvenálással.

Következtetés: Igazolt familiáris adenomatosus polyposis (FAP) miatt két beteget, Peutz-Jeghers szindróma (PJS) miatt szintén két beteget vettünk gondozásba, valamint egy betegnél diagnosztizáltunk PTEN hamartoma tumor szindrómát (PHTS). Klinikai genetikussal történt konzílium alapján további kilenc betegnél indult genetikai vizsgálat. A részletes személyes és családi anamnézis-felvétel alapján kezdeményezett genetikai vizsgálatok lehetőséget teremtenek az örökletes daganat szindrómák és polyposis szindrómák igazolására. Fiatalabb életkorban igazolt vagy családi halmozódás mutató CRC esetén a vérszerinti hozzátartozók bevonása, a tünetmentes páciensek szűrő jellegű vizsgálata kiemelkedő népegészségügyi jelentőséggel bír a CRC prevenciójában. Igazolt örökletes daganat- és polyposis szindróma esetén a betegek gondozását, az emésztőrendszeren kívül kialakuló daganatok irányába történő kivizsgálást társszakmák bevonásával végezzük, a hazai és nemzetközi szakmai ajánlásokat figyelembe véve.

A 24 éves kambodzsai nőbeteget hasi fájdalom, magas láz, hasmenés, hányás, köhögés miatt vizsgáltuk. Anamnézisben érdemi megbetegedés nem szerepel. Fizikális vizsgálat során hasa, főleg alhasi régióban nyomásérzékeny, elmasszírozható izomvédekezés volt érzékelhető, lázas, tachycard volt. Laboratóriumi vizsgálatokban szeptikus állapotra utaló magas gyulladásos paraméterek, magas transzaminázok, beszűkült vesefunkció volt látható. Hasi ultrahangon sludge cholecystaet, kiterjedt enteritist, mérsékelt fokú, reaktiv peritonitist és szabad hasi folyadékot láttunk. Mellkas-hasi CT vizsgálat során multiplex, elsődlegesen gyulladásos eredetű gócok láthatóak a tüdőben, kiterjedt enteritis, colitis, reaktív peritonitis és megnagyobbodott bal oldali petefészek mellett, egyértelmű abscessus nem volt igazolható. Sebészeti konzílium alapján a beteget enteritis, peritonitis miatt gasztroenterológiai osztályunk őrző részlegébe helyeztük. Sorozatban negatív SARS-Cov-2 tesztek mellett folyadékpótlás, láz- és fájdalomcsillapítás, széles spektrumú antibiotikum terápia (előbb ceftriaxon/chlarithromycin, majd imipenem/cilastatin+chlarythromycin+metronidazol) indult. Széklettenyésztés, C. diff. vizsgálat negatív lett. Köpet direkt Koch festés és mycobakterium PCR, Quantiferon teszt is negatív eredményt adott. Alkalmazott terápiánk mellett a beteg klinikailag javult, láztalanná vált, hasi fájdalma csökkent, székletürítése normalizálódott.  Az elkészült hemokultúra Actinomyces odontolyticus septicaemiát igazolt. Kontroll hasi CT és ultrahang során jobb ovariummal összetapadt kismedencei tályog került leírásra. Colonoscopia során 20 cm-ig volt vizsgálható, a képalkotó vizsgálatokon leírt öntvényszerű gyulladásos konglomeratum miatt nem erőltettük tovább a vizsgálatot. Műtéti feltárást terveztünk, azonban a kontroll kismedencei MRI jelentős javulást mutatott, de továbbra is a kismedencében kb. 30 x 10x26 mm átmérőjű fallal bíró folyadékgyülemet írt le. A beteg állapotjavulása miatt a műtéti kezelést halasztottuk, amoxicillin kezeléssel otthonába bocsátottuk. Azóta sebészeti ambulancián járt, jó állapotban, kontroll hasi UH során az uterus környezetében már csak minimális szabad folyadék volt látható, műtét nem történt. A beteg kapcsán áttekintjük az Actimycosis klinikai formáinak jelentőségét.

A 64 éves, obliteratív érbetegséggel élő, jobb oldali ilio-femoralis bypass műtéten átesett férfibeteget 2019 óta jo. tüdőben észlelt képlet, illetve CLL miatt gondoztuk.

Intézményünkbe a Sürgősségi Osztályról  2-3 percig tartó, ismétlődő, nyomó jellegű, bal karba sugárzó, nitrátra szűnő mellkasi fájdalom panaszával érkezett, NSTEMI iránydiagnózissal. Ezt egyrészt a klinikai tünetek, másrészt az EKG-n az inferolateralis elvezetésben látott ST-depressziók, illetve laborleleteiben az emelkedett troponin érték támasztotta alá.

Primer ellátása során feltehetően zajló cardialis esemény miatt thrombocyta aggregációs medikációban részesült, analgeticus igénye nem volt.

Leleteit áttekintve transzfúziót igénylő anaemiát észleltünk, amely valószínűsíthetően gastrointestinalis vérzésből adódott, ui. a rendszeresen alkalmazott gyógyszerek között szerepelt acenocumarol (indikáció: ASO miatti alsó végtagi op.), acetilszalicilsav, cilosztazol, ischiasos panaszok miatt aceclofenac szedése, gyomorvédelem nélkül. Rectalis digitalis vizsgálat során melénás székletnyomot detektáltunk, ezt megelőzően több alkalommal produkált sötét színű székletet.

Parenteralis folyadékpótlással volumenstátuszát optimalizáltuk, nagy dózisú vénás pantoprazolt kezdtünk, megnyúlt INR érték miatt fitomenadiont kapott.

További ellátás céljából Gasztroenterológiai Osztályra került felvételre gastrointestinalis vérzésre, következményes anaemia okozta transzport ischaemiára, NSTEMI ellátásának időkorlátjára való tekintettel, és bár a laborban kardialis necroenzim kiáramlását detektáltuk, ami secunder esetben nem jelenik meg, summa summarum primer választásként a gasztroenterológiai problémáját láttuk el.

Kezelése során transzfúzió, valamint hospitalizációja második napján gastroscopia történt, ez utóbbi gyomor- és duodenum angiodysplasiát, gastritist, gyógyult bulbus fekélyt mutatott, aktív vérzésre utaló eltérés nem került látótérbe. Second look gastroscopia során APC kezelését abszolválták, majd stabil cardiopulmonalis állapotban otthonába bocsátották.

Két hónap múlva STEMI következményeként a beteg exitált.

Az eset érzékelteti a mindennapi munkavégzés során az összefüggések, szintetizáló gondolkodásmód fontosságát, illetve hogy a betegellátás során nem elég/megfelelő az izolált protokollkövetés.

Konklúzió: a beteg osztályos ellátása során a kontroll EKG és kardialis necroenzim meghatározás, illetve elektív coronaria-CT, vagy coronarographia elmaradt. Tehát míg a gasztroenterológiai problémáját megoldottuk, a háttérben zajló kardiális esemény nem tisztázódott és így nem is történt ezirányú kezelése, ami végül a beteg halálához vezetett. Nagyon fontos a szintetizáló gondolkodásmód, és nem csak az izolált protokollok, irányelvek követése.

A fejlett és fejlődő országok egyik legjelentősebb egészségügyi problémája a vastag és végbélrákos esetek számának emelkedése. Magyarország Európában az első világszinten a negyedik helyen áll a vastagbélrák okozta halálozásban. Évente kb.10.000 új esetet fedeznek fel és 5000 ember hal meg vastagbél daganat következtében a rák regiszter adatai szerint A karcinómák legalább 95 %-a benignus polipból, szövettanilag adenomából indul ki. A vastagbél tükrözés során a leggyakoribb patológiás eltérés a polip. A polipok lehetnek formájuk és alakjuk alapján kicsik vagy nagyok, nyelesek vagy széles alapúak. Szövettani besorolásuk alapján lehetnek pl. hiperplasztikusak, adenomatozusosak, villozusosak, tubulo villozusosak, sessilisek vagy semi sessilisek. eltávolításuk azonban mindenképpen indokolt hiszen rákmegelőző állapotot jelenthetnek. Bizonyított tény, hogy a colorectális területen elvégzett poypectómiával a vastagbélrák megelőzhető. Különböző endoszkópos technikák állnak rendelkezésünkre a polipok eltávolítására: Leggyakrabban alkalmazzuk a hagyományos polypectómia módszerét, hidegen vagy melegen, elektromos- áram segítségével, és az endoszkópos mucosectómiát. Egyre gyakrabban használjuk a submucozús disszekcíót is széles,lapos polypok eltávolítására - Teljesen új teret nyit a rosszindulatú polipok eltávolításában a teljes bélfali reszekció., melyet még nagyon ritkán alkalmazunk . A lapos felszínes korai malignus elfajulást mutató elváltozások kimetszésére szolgáló mucosectómia módszerét Tada, japán orvos és munkatársai alkalmazták és publikálták1993-ban. Olyan endoszkópos műtéti módszer, mikor a mucosában lévő  léziókat távolítjuk el. A beavatkozás célja az elfajulást mutató elváltozást teljes egészében kimetszeni.

L.G 66 éves urémiás férfi beteg vére széklettel jelentkezik a pécsi II. számú belgyógyászati klinikán. Vastagbéltükrözést végeznek, amikor is megállapítják, hogy a beteg rectumában egy szőnyegként. szélesen elterülő polip van. A polipból mintát vettek. A szövettani eredmény rosszindulatú daganatot igazolt, mely a mucózát érinti, a szubmukózát feltehetően beszűri Konzultáció után végül. a beteg ellátására a pécsi I. számú Belgyógyászati   klinikán kerül sor. A beteg alap betegségeire tekintettel az orvosok mucosectómia mellett döntöttek. A vizsgálatot sikeresen elvégeztük a beteg a mai napig jól van. Az elfajulást mutató polip kimetszése épben sikerült, daraboló technikával.A három hónapos kontroll vizsgálaton teljesen ép ,új nyálkahártya fogadta a végbélben endoszkópos tcsapatunkat.

Az endoszkópos mucozektómia a jelen egyik legkiválóbb, műtétet helyettesítő technikája. A korai rákos megbetegedések eltávolításának egyik módszere. Megkíméli a beteget egy nagy megterheléssel járó műtéti beavatkozástól és a szövettani minta kinyerésére is tökéletes. Az endoszkópos operatív beavatkozások. ideértve az mucosectómiát, endoszkópos submucosus dissectiot és a teljes bélfal vastagságú endoszkópos reszekciót FTRD ,olyan folyamatosan ,fejlődő technikák, melyek a sebészet alternatívája váltak  napjainkban.

Bevezetés: Colitis ulcerosában szenvedő betegek primer biliaris cholangitissel, magas rizikócsoportba tartoznak malignus daganatok kialakulása szempontjából. Amennyiben genetikai prediszpozíció is kimutatható, a kialakulás esélye fokozottabb.

Megbeszélés: Az esetismeretésünk során egy 84 éves férfi beteg kórtörténetét mutatjuk be, akinél 55 évesen diagnosztizáltuk colitis ulcerosáját. A betegség követésünk során nagyrészt inaktív stádiumban volt bázis kezelés mellett. 71 éves korában emelkedett májenzimek hátterében primer biliaris cholangitis igazolódott. Jellegzetes eltérések az autoimmun panelben nem voltak észlelhetőek, a diagnózist a májbiopszia erősítette meg.

Három év elteltével a szűrő jellegű colonoscopia során a coecum kúpban egy polypoid képletet találtunk. A képlet malignitás gyanúját vetette fel, emiatt jobb oldali hemicolectomia történt, a szövettan adenocarcinomát igazolt. Műtét, illetve onkológiai kezelés mellett daganatmentessé vállt. Követésünk során, 81 évesen a betegnél szájüreg tumor igazolódott. Onkológiai, sebészeti és sugárkezelés mellett a beteg ismételten tumormentessé vállt. 2 év elteltével a beteg gondozása során merült fel prostata daganat lehetősége, mely beigazolódott. Emiatt jelenleg onkológiai kezelés alatt áll, sugárkezelést kapott.

A colitis ulcerosa diagnózisa óta teljes remisszió mellett is a beteg rendszeres gondozás alatt áll.  Az első malignus daganat diagnózisa után az onkológus és a sebész is szoros követés alatt tartja, valamint urológus is gondozza. A malignus betegségeit korai stádiumban sikerült felfedeznünk az IBD és PBC gondozása során, mely következtében áttétek nem alakultak ki, a rosszindulatú betegségeit időben tudtuk kezelni.

Konkluzió: Az ECCO guideline erős kapcsolatot erősít meg a primer biliaris cholangitishez társuló colitis ulcerosa és a solid tumorok kialakulása között, emellett az első daganat kialakulását követően fokozott a kockázat az új daganat megjelenésére. Gasztroenterológusként a beteget teljes egészében kell nézzük, hollisztikus szemlélettel, emellett kiemelt feladatunk az IBD-s betegek rendszeres szűrése az irányelvek szerint.

            Az endoszkópia fejlődése nagy utat járt be Hippokratesz és Avicenna munkássága óta. Az endoszkópok és a tartozékok alakulása mellett, az orvosok és asszisztensek szakmai tudásának folyamatos fejlődése, magas színvonalú munkája is hozzá járult az endoszkópos vizsgálatok rohamos fejlődéséhez. Az orvosok, asszisztensek szoros együttműködésben, teamben dolgoznak a betegek gyógyítása érdekében. A team alapja, stabil bástyája minden esetben a jó asszisztens. Az asszisztens, aki megteremti a vizsgálat tárgyi feltételeit, a biztonságos vizsgálati hátteret. Előkészíti a beteget pszichésen és szomatikusan. Tudja és ismeri az előkészítés teljes folyamatát, képes felvilágosítani a beteget a megfelelő előkészítés fontoságáról. Ismeri a véralvadásgátló gyógyszereket és azok elhagyásának szabályait operatív beavatkozások előtt. Terápiás beavatkozásokhoz képes kiválasztani a legmegfelelőbb tartozékot-, ami nagy mértékben hozzájárul sikeres vizsgálat kimeneteléhez Tudja és ismeri a szövődmények elhárításához szükséges gyógyszereket, eszközöket. Ismeri az endoszkópok tisztításának, fertőtlenítésének lépéseit. Megteremti a megfelelő kommunikációt a team tagjai és a beteg között. Összetartja a csapatot, nyugalmat és magabiztosságat sugároz folyamatosan a vizsgálat során. Erre nem csak a betegnek, de az az orvosoknak is nagy szüksége van. Tudásával, szakmai tapasztalatával hozzájárul a fiatal orvos és asszisztens generáció szakmai fejlődéséhez. Egy jó asszisztens mindig tudásra szomjas, fejlődésre képes, empatikus, team munkára alkalmas és minden körülmények között nyugodt. Az endoszkópos team sikerének titka világszerte-,  hogy alapját egy endoszkópiában jártas orvos és egy jól képzett endoszkópos asszisztens szoros munkája alkotja. Ezek az emberek legjobb tudásukat összeadva egy cél érdekében tevékenykednek a beteg ellátásban hosszú évek óta. Sikerük töretlen és a fejlődés folyamatos hiszen az endoszkópiában rejlő lehetőségek tárháza még rejteget újdonságokat.

Az asszisztens nélkülözhetetlen elem az endoszkópos teamben. Az asszisztens. aki stabil bástyaként mindig helytáll. A folyamatos képzésüknek köszönhetően egyedülálló tapasztalattal rendelkeznek és minden vizsgálatnál a gasztroszkópiától az endoszkópos ultrahangig helyt tudnak állni. A jól képzett asszisztens tapasztalatával, nyugalmával hozzá járul a sikeres vizsgálatokhoz. Munkája annyira speciális, hogy nem lehet egyszerűen pótolni. Egy jó asszisztens minnél tapasztaltabb annál nélkülözhetetlenebb,

Bevezetés: Az anorexia nervosában szenvedők kóros alultápláltsága komoly egészségkárosító hatásokat, akár fatális kimenetelt eredményezhet. A betegség mielőbbi multidiszciplináris kezelése alapvető fontosságú, a pszichiátriai gondozás mellett táplálásterápiát, valamint komplex belgyógyászati ellátást igényel. A refeeding-szindróma egy a táplálásterápia következtében kialakuló szövődmény, mely a folyadék- és ionháztartás felborulását előidézve kardiovaszkuláris, pulmonális, gasztrointesztinális, izom- és idegrendszeri betegségek kialakulásához vezet potenciálisan halálos kimenetellel.

Esetleírás: Egy 30 éves férfi esetéről számolunk be, akinél versenysport abbahagyása után pár évvel jelentkeztek az egészségügyi- és alkoholproblémák. Belgyógyászati kivizsgálására kollaptiform rosszullét, kahexia (BMI: 11,6) miatt került sor. A rosszullétek alatt súlyos bradikardia és hipoglikémia volt észlelhető. Laborban alultápláltságnak megfelelő eltérések mellett extrém magas májenzim értékek (LDH:1916, GOT:5530, GPT:4553, GGT:397) voltak kiemelhetők. A májeltérések hátterében malignitás, vírusinfekció, autoimmun-, anyagcsere- és tárolási betegségek nem igazolódtak. A napi nagy mennyiségű (400g) per os szénhidrátbevitel mellett normoglikémiát nem lehetett elérni, miközben a beteg a súlyosan alacsony vércukorértékeket tünetmentesen tolerálta. Hipoglikémia idején az inzulin, az IGF1, a kortizol és ACTH értékek mind normál tartományban mozogtak. Felszívódási zavarok és gluténszenzitív enteropátia kizárásra kerültek, mindeközben a szérum albuminszint és kolinészteráz normál értékű, INR kissé megnyúlt volt. Képalkotó vizsgálatokon pneumomediasztinum, szubkután emfizéma, lágyékgyulladás mellet perikardiális folyadék ábrázolódott, echokardiográfián enyhe fokú relaxációs zavar látszódott. Ezek miatt felvetődött kötőszöveti betegség lehetősége is.

A kórosan kahexiás beteg táplálásterápiájának megkezdésével párhuzamosan a páciens állapota romlott, tudatzavar, többszervi elégtelenség alakult ki nála, laborban gravis hipofoszfatémiát (0,48 mmol/L) észleltünk. A továbbiakban Intenzív Osztályos kezelésre, átmeneti keringéstámogatásra szorult. Ezt követően táplálását fokozatosan - kezdetben parenterálisan, majd enterálisan - a megfelelő vitaminok és nyomelemek pótlásával építették fel. Pszichiátriai vizsgálata atípusos anorexia nervosát véleményezett személyiségzavarral. Önveszélyeztető magatartás miatt zárt osztályos kezelésre került sor. Ismételt hipoglikémiák miatt újfent parenterális táplálási igény alakult ki. Belgyógyászaton további vizsgálatok endokrinológiai okot nem találtak, felmerült a Whipple-kór és giardiasis is, de ezek kizárásra kerültek. Cukros italok fogyasztása mellett is alacsony vércukorértékek voltak jellemzők, így kolloid szénhidrátokat tartalmazó étrendet kezdtek. Fibroscanen felvetődött a glikogéntárolási betegség gyanúja is, melyet májbiopszia nem igazolt. A hipoglikémiák hátterében a glikogénraktárak alultápláltság és anorexia miatti kimerülését, valamint alkoholabúzus talaján kialakult májszöveti átépülést véleményeztünk. Átmeneti javulást, belgyógyászati emissziót követően ízületi gyulladás jelentkezett, szeptikus sokk alakult ki, majd többszervi elégtelenség következtében a beteg exitált.

Következtetés: Az anorexia nervosában szenvedő betegek mielőbbi diagnózisa, illetve azonnali komplex gyógyítása elengedhetetlen. A terápia megkezdésekor gondolni kell a refeeding-szindróma kockázatára, emiatt a szérumfoszfát-szint rendszeres monitorozása kiemelkedő fontosságú. Az ismertetett beteg halálának okát differenciálni nem lehet. Egyrészt az anorexiából adódó súlyos alultápláltság következtében létrejött irreverzibilis károsodások, másrészt a kezelés hatására kialakuló refeeding-szindróma egyaránt hozzájárulhatott a fatális kimenetelhez.

Coeliakia, vékonybél lymphoma, magas hozamú enterostoma: ki kéri?
 

Az otthoni parenterális táplálás (OPT) egy ritkább indikációját szeretnénk prezentálni. Esetünkben malignus haematológiai alapbetegség talaján kialakult bélvesztés, következményes magas hozamú enterostoma, kemoterápiás kezelések kapcsán elhúzódó mucoserositisek miatt került sor az OPT bevezetésére.

58 éves nőbeteg távolabbi anamnéziséből kiemelendő gyermekkora óta ismert coeliakia, transzfúzió kapcsán akvirált HCV fertőzés, víruseradikáció.

Külső intézményben a betegnél hasi fájdalom hátterében ileus igazolódott. A sebészek akut műtét során kismedencében abscessust, peritonitist, az ileum-jejunum határon perforációt észleltek. Az érintett bélszakasz resectiója történt (kb. 25 cm). Opust követően két héttel varratelégtelenség miatt reoperációra került sor. Ekkor újabb vékonybél szakaszt távolítottak el (kb. 30 cm), a kiterjedt proximális gyulladásra tekintettel jejunostoma képzést végeztek. Szövettani eredmény diffúz nagy B-sejtes lymphomát igazolt. A beteget onkológiai gondozásba vétel javaslatával emittálták.

A beteg a műtétek óta észlelt jelentős mértékű fogyás, magas stomahozam, vesztő enterostoma gyanúja miatt került Klinikánk látóterébe. Az előzmények áttekintése alapján, bélelégtelenség vélelme miatt osztályunkra felvettük. Első lépésként folyadékhiány parenteralis pótlása mellett per os glükóz tartalmú izotóniás ital fogyasztását indítottunk. Újratáplálási szindróma veszélye miatt parenterálisan kezdetben csak limitáltan tápláltuk a beteget. Szekréciógátló-, motilitás csökkentő-, pancreatin készítmények mellett per os tápanyag bevitelt is elkezdtük.

A táplálásterápia bevezetésével párhuzamosan a beteg hematológiai kezelése is megkezdődött. A kezelések kapcsán mucoserositis, stomahozam növekedés, exsiccosis, elhúzódó aplasia jelentkezett. Mivel a szükséges kalória-, energiabevitel az orális táplálással nem volt fedezhető, Otthoni Parenterális Programba való felvételét indikáltuk. A potenciálisan limitált idejű program miatt perifériáról behelyezett centrális kanül (PICC line) behelyezése történt.

Mivel a hematológiai kezelések ideje alatt stomahozam változott, az aktuális táplálás terápiáját folyamatosan módosítottuk. Kemoterápiát követően hematológiai alapbetegsége remisszióba került. A magas lokalizációjú stoma miatt az OPT programban tovább gondoztuk. Multidiszciplináris döntés alapján a beteg stomája kb. egy év után zárásra került. Műtétet követően kizárólagos per os táplálását felépítettük. Beteg aktuálisan is rendszeres hematológiai, gasztroenterológiai, valamint dietetikai gondozás alatt áll.

Esetünkkel az akut helyzet tekintetében adekvát sebészeti megoldást követően kialakult, gasztroenteológiai, hematológiai társbetegséggel szövődött beteg kapcsán a bélelégtelenség felismerésére, annak optimalizált ellátási lehetőségére kívánjuk felhívni a figyelmet.

Bevezetés: Az ESPEN ajánlás alapján azoknál a betegeknél javallott az otthoni parenterális táplálás (HPN), akik nem képesek a szükséges tápanyagigényt enterális úton kielégíteni, és otthoni körülmények között is biztonságosan kezelhetőek. Emellett számos indikációja mellett a HPN az elsődleges választás és életmentő terápia a nem rosszindulatú betegség miatt átmenetileg visszafordítható vagy tartósan visszafordíthatatlan krónikus bélelégtelenségben (CIF) szenvedő betegek számára. CIF hátterében leggyakrabban rövidbél syndroma (67 %) áll, míg a maradék esetekben intestinális dysmotilitás, enterocután fistulák, mechanikai obstrukciók, és kiterjedt mucosa betegségek állnak. Esetismertetésünkbe a Szegedi Tudományegyetem Belgyógyászati klinikáján gondozott felnőtt Crohn (CD) betegeket vontunk be, akik HPN-ben részesülnek. A betegeknél a HPN mellett rendszeresen, 2 havonta testösszetétel mérés történt az InBody 770 készülékkel dietetikai tanácsadással.

Esetismertetés: Esetismertetésünkbe 3 rövidbél syndromában szenvedő CD-s beteget vontunk be.

Első betegünk egy 35 éves hölgybeteg, aki 32 éves kora óta részesül HPN-ben, többször műtött, rövidbél syndromás, CD-s beteg. A beteget másik centrumból vettük át, a klinikánkon a HPN-t 18,8-as kg/m² BMI-nél kezdtük el, kifejezett szarkopéniás állapotban (testizom tömeg [SMM]: 15,0 kg), magas testzsírszázalék (PBF) mellett 27,4 %, feltehetően a korábbi nem megfelelő táplálás miatt. A beteget kezdetben felváltva Smofkabiven 986ml és 1477ml készítményekkel tápláltuk. Javulás miatt fokozatos leépítés mellett 2 hét teljes carentia, és 2 hét kizárólagos enterális táplálást alkalmaztunk adekvát edzés mellett, a sarcopenia elkerülése érdekében. Non-compliance miatt az edzések elmaradtak, ekkor súlyosbodott a sarcopenia (15,9 kg), és PBF emelkedett (29,4 %), azonban az adherencia növelését követően javulóban az állapota. Jelenleg a beteg stabil, emelt proteint tartalmazó készítmények mellett szarkopénia javult (SMM: 18,0 kg), testzsírszázalék csökkent (22,5 %), stagnáló testsúly (42,8 kg) és BMI (18,3 kg/m²) mellett.

Második esetünk egy 45 éves, szintén rövidbél sy-ban, és enterocutan fistulosisban szenvedő CD beteg, aki közel 1 évig részesült HPN-ben. A beteg roborálását felváltva SmofKabiven N-Plusz 1518 ml és 1012 ml készítményekkel kezdtük (a tápinfúzió fokozatos leépítése mellett), testsúlya 60,8 kg-ról 64,4 kg-ra nőtt, BMI-je 18,6 kg/m2-ről 19,7 kg/m2-re emelkedett, szarkopénia javult, 29,2 kg-ról 30,3 kg-ra. Közel 1 év után tekintettel a javulásra, és a jó általános állapotra a parenterális táplálást el tudta hagyni, jelenleg Modulen IBD tápszert fogyaszt.

Utolsó esetünk szintén egy rövidbél sy-s, 32 éves, CD-s férfibeteg. A beteg két alkalommal is részesült HPN-ben, első alkalommal 3 hónapig, másnaponta SmofKabiven és SmofKabiven N-Plusz készítmények mellett szarkopéniája javult (SMM: 23,8 kg-ról 25,9 kg-ra), hízott is (BMI 16,3 kg/m²-ről 18 kg/m²), alapbetegsége nyugalomba került, azonban a picc kanül okozta thrombophlebitis miatt a HPN átmeneti felfüggesztése mellett döntöttünk. Közel egy év után állapota újfent leromlott, tályog miatt ismételt ileum resectio történt, BMI 16,1 kg/m2-re csökkent, SMM 23,9 kg-ra csökkent, így elkezdtük a HPN-t napi 1518 ml SmofKabiven N-Plusz készítménnyel carentia mellett, majd 2 hónap elteltével az enterális táplálás fokozatos felépítését elkezdtük, és állapota 4 hónap elteltével javulóban (BMI 16,3 kg/m2, SMM 23,8 kg).

Következtetés: A HPN mellett nagyon fontos az adherencia, szoros utánkövetés, valamint a tápinfúzió adekvát beállítása. Az ESPEN ajánlásnak megfelelően, nem malignus betegség talaján kialakult CIF esetén az elsődleges választás és életmentő terápia, átmeneti-reverzibilis állapot esetén is.

Bevezetés:

A Crohn-betegség egy máig gyógyíthatatlan betegség, amelyre többféle terápiás lehetőség kínálkozik. Ezek egyike az exkluzív enterális táplálás (EEN), amely során a beteg teljes tápanyag igényét tápszerek formában kapja orálisan, vagy szondán keresztül. Gyermekeknél sikeres alternatívája a szteroid és egyéb gyógyszeres kezeléseknek, míg felnőtteknél szteroid az elsővonalbeli kezelés.

Esetbemutatás:

49 éves férfibetegünknél 13 éve ismert szövettanilag is igazolt Crohn-betegsége, ill. emellett kórelőzményében Conn-szindróma is szerepel. A gyulladásos bélbetegsége miatt visszatérő, transzfúziót igénylő gasztrointesztinális vérzések jelentkeztek, amelyek következtében az utóbbi három évben rendszeresen hospitalizációra szorult. Azathioprin intolerancia miatt 2020 májusában adalimumab kezelés indult. 2021-ben recidív vékonybél eredetű vérzés nyomán ustekinumab kezelésre tértünk át eleinte 12, majd 8 hetente alkalmazva. Dózis emelés ellenére is sajnos intermittáló szteroid kiegészítés vált szükségessé, amely az elmúlt évek során gasztrointesztinális vérzését mindig megszüntette, de vérnyomását ingadozóvá vette, és Crohn-betegségre utaló panaszai sem múltak el maradéktalanul.

Intézetünkben Conn-szindrómája miatt bal oldali adrenalectomiát terveztek, azonban ezt a műtétet többször halasztottuk hullámzó lefolyású Crohn-betegsége miatt. Célunk az volt, hogy a remisszióban kerüljön sor a tervezett műtétre.

Az elektív műtétre való felkészülésként, eddigi kezelés kiegészítéseként exkluzív enteralis táplálásterápiát kezdtünk. A jól együttműködő beteg 12 hétig fogyasztott csak tápszert, amely alatt mind klinikai tünetek, mind laborparaméterek vonatkozásában javulás állt be, székletét egyáltalán nem látta véresnek. A sikeres adrenalectomiát követően részleges enterális táplálásra térve át újra enyhe anaemia, vérszékelés és hasi fájdalom jelentkezett.

Következtetés:

A bemutatott eset bizonyítja, hogy felnőtteknél is sikeres terápia lehet válogatott esetekben az EEN, mely nem jár olyan jelentős mellékhatásokkal, mint más gyógyszeres alternatíva. Bár az EEN pontos hatásmechanizmusa nem ismert, mégis esetünkben második vonalbeli biológiai kezelés mellett, additív kezelésként eredményesen alkalmaztunk a Crohn-betegség aktivitásának csökkentésére. A kiegészítő terápiaként végzett EEN használata elektív beavatkozások előtt lehetővé teheti a beteg állapotának optimalizálását olyan betegeknél, akiknél biológiai terápia mellett nem érhető el teljes remisszió.

Bevezetés: Az epeutakat érintő autoimmun betegségek közül a Primer Sclerotizáló Cholangitist (PSC) az extra- és intrahepatikus epeutak krónikus gyulladása és következményes, progresszív, koncentrikus fibrosisa jellemzi, a nem érintett szakaszok dilatatiojával. Férfiakban kétszer gyakrabban fordul elő, leginkább a 30. és 50. életév között. A betegek 80%-ban Colitis Ulcerosával (CU) társul, CU-ban szenvedő betegeknek azonban csak 4-5%-ban jelentkezik.

Esetleírás: a jelenleg 30 éves férfibeteg első felvételére 17 éves korában került sor, hasmenés és friss vért tartalmazó széklet, megtartott étvágy melletti fogyás miatt. Endoszkópos vizsgálat a panaszai hátterében CU gyanúját vetette fel, laborvizsgálatok emelkedett transzamináz értékeket és gyulladásos paramétereket mutattak. Budezonid és meszalazin terápia hatására klinikailag remisszióba került. 2012-től kezdődően több alkalommal jelentkező cholangitises tünetei miatt ERCP, endoszkópos sphincterotomia és stent beültetés történt, intraoperativ májbiopsziája cirrhosist igazolt. Későbbiekben recidív cholangitisét konzervatívan, antibiotikus terápiával kezelték. Immunlaboratóriumi eredményei közül atípusos ANCA pozitivitása emelendő ki. Hasi képalkotó vizsgálatok során az epeutak tágulata volt látható, amely a korábbi leleteket figyelembe véve PSC gyanúját vetette fel. Rendszeres kontrollvizsgálatok során klinikailag jellemzően tünetmentes volt, ritkán hasmenést panaszolt, azonban az endoszkópos és szövettani vizsgálatok közepes gyulladásos aktivitást mutattak. 2019. februárjában Achilles tendinitis és egyéb ízületi gyulladások jelentkeztek, amelynek hátterében a recidív cholangitis terápiájában alkalmazott ciprofloxacin mellékhatásának kóroki szerepe vetődött fel, immun-reumatológia kivizsgálás reactiv arthritist igazolt. Gluténmentes diéta mellett májfibrosisa regrediált, tünetei csökkentek. 2021-ben bizonytalan alhasi panaszok és emelkedett gyulladásos paraméterek hátterében, hasi ultrahang, majd CT vizsgálat pancolitis mellett periappendicularis tályog, illetve Crohn betegségre jellemző vonások (fistulaképződés, terminalis ileum érintettség) lehetőségét vetette fel. Parenteralis szteroid és antibiotikus terápiával klinikailag és képalkotókkal is látható regressziót lehetett elérni. A továbbra is klinikailag tünetmentes beteg kontroll endoszkópos vizsgálata során látott aktív gyulladásos jelei miatt végül az azathioprin kezelés nem volt elkerülhető, hiszen az endoszkóposan és szövettanilag aktív IBD az esetlegesen kialakuló daganat kockázatát növeli, azt ki kell védenünk. 

Következtetés: a bemutatott eset kapcsán kiemelendő szempont a szubjektív  panaszmentesség és az ennek ellentmondó endoszkópos, szövettani, illetve CT kép, mindezek terápiás konzekvenciája. Esetünk példa továbbá egy gyakran alkalmazott gyógyszer ritka mellékhatására. Habár a CU-ban szenvedő betegek kis hányadában mutatható ki PSC, itt különösen fontos a beteg szoros követése, malignizálódás (cholangiocarcinoma) kizárása, illetve a diéta szerepe is jelentős lehet.

Bevezetés: 28 éves colitis ulcerosával diagnosztizált férfibeteget 2010-től gyermekklinikán kezdtek gondozni, majd további ellátását gasztroenterológiai ambulanciánkon folytattuk. A több mint tíz éve tartó kezelése során számos alkalommal került sor terápiaváltásra.  A betegsége kezdetben azatioprin és meszalazin mellett  néhány évig remisszióban volt, de fellángolás miatt infliximab, majd terápiás válasz hiányában adalimumab bevezetésére volt szükség. A colonoscopos eredménye, és a többszöri szteroidot igénylő relapszusok miatt később az adalimumab dózisintenzifikációjára, majd végül vedolizumabra való váltásra is szükség volt. A biológiai terápiák közül a leghatékonyabbnak bizonyuló parenterális vedolizumab mellett teljes remisszióba került, így a már elérhető subcutan adagolási formára váltottunk. A tünetek újbóli fellángolása miatt azonban ismért intravénás adásra kényszerültünk, mely mellett jelentős javulás látszódott.

Esetleírás:  A panaszok 2010 novemberében kezdődtek haematochesiával, görcsös hasi fájdalommal, fogyással, valamint napi többszöri székletszámmal. A beteg 2011 tavaszán toxikus állapotban került felvételre egy barcelonai kórházba, ahol az elvégezett colonoscopia colitis ulcerosát igazolt. A parenterális szteroid lökésterápia, majd a per os azatioprin és meszalazin mellett a tünetei mérséklődtek.  Klinikánkra 2011 nyarán került, és az alkalmazott kezelés mellett több mint egy évig remisszióban volt, de 2012 decemberében a panaszai ismét erősödni kezdtek. A kezdetben adott nagy dózisú per os szteroid mellett javulás nem volt, így iv. szteroid lökésterápiát kapott.  A colonoscopia során látott vérzékeny nyálkahártya, fekélyek és a progrediáló gyulladás miatt infliximabot vezettünk be, de közel tíz hónap kezelés után csak részleges remissziót sikerült elérni. Mindezek alapján sebészeti ellátás lett volna indokolt, de utolsó próbaként adalimumab adása merült fel. A mindössze négy hónapos kezelés mellet elért parciális remisszió miatt dózisintenzifikáció mellett döntöttünk. A közel egy év alatti jó klinikai állapot ellenére a betegségaktivitás megítélése céljából ismételten colonoscopiára került sor, ami alapján súlyos aktivitást mutató colitis ulcerosa igazolódott. Bár klinikailag a beteg állapota elfogadható volt, de az endoszkópos képre tekintettel terápiát váltottunk. Mivel sem a hagyományos gyógyszerek, sem a TNFα-gátlók nem bizonyultak hatékonynak, ezért 2019 novemberében parenterális vedolizumabot vezettünk be, mellyel lényegében évekre panaszmentessé vált. A vedolizumab egy monoklonális antitest, ami a bélben szelektíven kötődik az alfa-4-béta-7- integrinhez, ami bizonyos fehérvérsejtek felszínén megtalálható fehérje. Ezek a sejtek részt vesznek IBD-ben a gyulladás kialakításában. Tekintettel a klinikai remisszióra és a széklet calprotectin negativitásra két év elteltével megkíséreltünk a már elérhető subcutan adagolási formára áttérni, mely sajátságait az eset kapcsán bemutatnánk. Öt hónap subcutan alkalmazás során a panaszok ismét felerősödtek, aminek hátterében a sigmabél súlyos gyulladása látszódott. Mivel a korábban alkalmazott intravénás terápia mellett teljes remissziót sikerült elérni, ezért megpróbáltunk rá visszatérni. Jelenleg a beteg panaszmentes, más gyógyszert nem szed.

Következtetés: A tanulság számunkra, hogy egy fiatal, együttműködő beteg esetében érdemes esélyt adni a különböző terápiás lehetőségeknek annak reményében, hogy valamelyikkel tartós remisszió érhető el. Továbbá annak ellenére, hogy a legtöbb esetben ugyanazon hatóanyag parenterális vagy subcutan alakalmazott formája egyaránt hatékony, látható, hogy nem mindig. Kiemelt fontosságú a betegek rendszeres követése, valamint a korábban jól bevált kezelés leváltása előtti pszichés státusz, kétségek és az új terápiát érintő bizalmatlanság felmérése.

A gyulladásos bélbetegségek (IBD) és ezen belül a colitis ulcerosa (CU)  esetén a mai napig nem teljesen egyértelmű mikor érdemes cytomegalovírust (CMV) célzó szűrővizsgálatokat végezni illetve, hogy pozitív eredmény esetén érdemes-e minden esetben terápiás lépéseket tennünk. Célunk az ezzel kapcsolatos szakmai ajánlások összegzése egy terápiarefrakter CU-ban szenvedő, colon nyálkahártya biopszia PCR-rel igazolt CMV fertőzésben szenvedő betegünk kapcsán.

72 éves férfi betegünknek 2020-ban kezdődtek éjszaka is jelentkező hasmenéssel járó panaszai. Makroszkóposan véres széklet nem volt jellemző, időnként alhasi és diffúz hasi fájdalma jelentkezett, és néhány hét alatt 7kg-al csökkent testtömege. Laboratóriumi vizsgálati eredményei normális fehérvérsejtszám mellett diszkrét CRP emelkedést (34mg/L) mutattak anémia nélkül. Széklet mikrobiológiai tenyésztések Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Rota-, Noro- és Adenovírus, Clostridium difficile fertőzést nem igazoltak. Hasi ultrahang a colon ascendens aborális szakaszán mérsékelt falmegvastagodást írt le sigma diverticulosis mellett. Más intézményben 2020. decemberében elvégzett vastagbéltükrözés során a colon csőszerűnek mutatkozott aphtoid léziókkal, kisebb-nagyobb fekélyekkel a bal colonfélben. Colitis ulcerosát véleményezve mesalazine tartalmú terápia indult, a szövettani kép a diagnózist megerősítve azt kifejezett aktivitásúként jellemezte. Lévén, hogy a panaszok hullámzó jelleggel továbbra is fennmaradtak, methylprednisolone lökésterápia indult, mely hatékonynak bizonyult, de a gyógyszer leépítésével a beteg panaszai ismét fellángoltak. Szteroid dependencia miatt azathioprine terápia indult, azonban azt az ezzel párhuzamosan emelkedő májenzim értékek miatt le kellett állítani. A májenzim értékek normalizálódásával egyidőben a hasmenések újfent visszatértek, így ismét methylprednisolone, majd szájon át alkalmazott budesonide alapú kezelést kezdtek. Ismételt széklet mikrobiológiai vizsgálatok történtek féregpete, protozoon, Cryptosporidium speciesek, Giardia lamblia és Entamoeba histolytica irányában, negatív eredménnyel. Háromfázisú kontrasztanyagos hasi és kismedencei CT készült, ami pancolitis ulcerosát véleményezett. Ismételt vastagbéltükrözés során a jobb colonfélben a fal rigidnek, a nyálkahártya makroszkóposan hiperémiásnak mutatkozott. Innen anális irányban csak minimális elváltozás, a rectumban azonban újfent hiperémia látszódott kisebb-nagyobb fekélyekkel, vérzékeny, sérülékeny nyálkahártyával a végbélnyílás felé fokozódó intenzitással. Szövettanra vett minta a colitis ulcerosa diagnózist ismét megerősítette, enyhe-közepes fokú aktivitást írt le. Meglévő terápiáját budesonide tartalmú végbélhabbal kiegészítve hasmenéseinek száma csökkent, de nem szűnt meg. Mindezekre tekintettel a beteg biológiai terápia szükségességének megítélése céljából érkezett intézményünk gasztroenterológiai ambulanciájára 2022 nyarán. Ekkor készült hasi ultrahangon pancolitisnek megfelelő kép látszódott főleg a jobb colonfélen meglévő gyulladásos aktivitás jeleivel, mely a terminalis ileumot is érinteni látta. Kolonoszkópia ismétlése során súlyosan aktív pancolitist találtunk “backwash” ileitissel, kisebb-nagyobb fekélyekkel; a szövettan ismét colitis ulcerosát jelölt meg diagnózisként. Figyelembe véve az atípusos kórtörténetet és az ezzel kapcsolatos nemzetközi szakmai ajánlásokat, szükségesnek láttuk a cytomegalovírus (CMV) jelenlétének megítélését a colon nyálkahártyában, noha szerológiai diagnosztika e tekintetben akut fertőzést nem igazolt. A CMV PCR-rel való meghatározása pozitív eredményt mutatott, 1156/mikrogramm DNS kópiaszámot igazolt. A beteg ellátásával kapcsolatos célunk a biológiai terápia bevezetésén túl a CMV colitis kezelése.

A CMV colitis elkülönítése mind differenciál diagnosztikai, mind terápiás szempontból fontos lehet immunszupprimált, így egyes IBD-ben szenvedő betegek esetén is. A fertőzés klinikai és endoszkópos sajátosságai nem specifikusak, a terápiára vonatkozó nemzetközi szakmai ajánlások nem minden esetben egyértelműek. Fontosnak tartjuk ezért az IBD-hez asszociált CMV colitis diagnosztikus és terápiás lehetőségeinek áttekintését az eset kapcsán.

Bevezetés: A vastagbél-divertikulózis előfordulási gyakorisága magas és világszerte növekedést mutat, különösen a nyugati társadalmakban. Tünetek az esetek mintegy 25%-ában jelentkeznek: ez az ún. divertikuláris betegség, melynek különböző súlyosságú és lefolyású formái ismertek.  Az etiopatogenetikai szempontok, a betegséglefolyás és a kimenetel pontosabb meghatározásához fontos a hasznos szisztematikus információk gyűjtése, melyben a prospektív regiszterek nyújthatnak segítséget. A regiszterhez kapcsolódó klinikai kutatások a divertikuláris betegségben egyelőre nem kellően vizsgált elemek jelentőségének feltárásában is segíthetnek, mint pl. a bélbarrier károsodás és a nyálkahártya immunaktivációjának szerepe. A C-DIVER Regiszter létrehozása a magyar diverticuláris betegséggel kapcsolatos kutatásokban mérföldkő lehet. Előzetes PubMed felméréseink alapján az elmúlt 25 évben a publikációknak kevesebb mint 1%-a származik hazánkból.

Betegek és módszerek: A C-DIVER Regiszter egy obszervációs, prospektív regiszter, melynek keretein belül tervezzük a Debreceni Egyetem Klinika Központ Gasztroenterológiai Klinikáján vastagbél divertikulózis és divertikuláris betegséggel diagnosztizált és gondozásba vett betegek bevonását. Tervezett kutatás kezdete: 2023. január 01. és vége: 2027.december 31. Tervezett bevonás: 1000 fő. Későbbiekben a monocentrumos C-DIVER Regiszter nemzeti regiszterré történő bővítését tervezzük, informatikai platform kialakításával. Értékeljük 1. a divertikulózis/divertikuláris betegség kockázati tényezőit; 2. a divertikuláris betegségben szenvedő betegek alcsoportjainak jellemzésére alkalmas demográfiai és klinikai jellemzőket, beleértve a társbetegségeket és azok kezeléseit is; 3. a divertikuláris betegség szövődményeinek kockázatát és a szövődményekkel szembeni kockázati és védő tényezőket; 4. az alkalmazott gyógyszeres és/vagy sebészi kezelés hatékonyságát, a gyógyszerek okozta mellékhatások előfordulását; 5. a divertikuláris betegség életminőségre gyakorolt hatását rövid és hosszú távon. Vizsgálni tervezzük továbbá a bélbarrier károsodás és a nyálkahártya immunaktivációjának szerepét a divertikuláris betegség különböző fentotípusaiban.

Következetés, várható eredmények: A diverticulitis epidemiológiájára, lefolyására, az alkalmazott gyógyszeres kezelés hatékonyságára, a gyógyszerek okozta mellékhatások előfordulására, az életminőségre, illetve patogenezisre vonatkozóan számos új információra derülhet fény. Emellett a progressziót befolyásoló új, eddig ismeretlen tényezők felismerésére kerülhet sor, melynek kiemelt jelentősége van a betegek hosszú távú gondozása, a szövődmények megelőzése, illetve kezelése szempontjából. Reményeink szerint a C-DIVER Regiszter létrehozása elő fogja segíteni divertikuláris betegségben szenvedők kezelésének fejlődését és legmagasabb szintű ellátásának elérését, melyhez a betegek életminőségének várható javulása is társulni fog.

Az elmúlt évtizedekben bekövetkezett forradalom a molekuláris genetikai vizsgálómódszerek terén a bélflóra alkotóinak átfogó, genetikai alapú vizsgálatát is lehetővé tette. Jelenleg két új-generációs szekvenálás alapú megközelítés terjedt el: a riboszomális 16S RNS génjének szekvenálás, mely a gén hipervariábilis szakaszának vizsgálatával a baktériumok faj szintű azonosítását teszi lehetővé alacsony szekvenálási költség mellett; valamint a shotgun metagenom szekvenálás, melynek során a minta teljes DNS tartalma szekvenálásra kerül, így lehetővé téve a baktériumok akár törzs szintű azonosítása mellett az egyes virulencia faktor és antiboitikum rezisztencia gének meghatározását, valamint vírusok és eukarióta mikróbák kimutatását is. Mindezzel párhuzamosan a nemzetközi irodalomban egyre nagyobb számban jelennek meg közlemények, melyek számos kardiovaszkuláris, daganatos, anyagcsere, endokrin, autoimmun vagy éppen pszichiátriai kórkép hátterében vetik fel a bél mikrobiom etiológiai szerepét. Mindemellett a bél mikrobiom egyes gyógyszerekre adott terápiás válasz modulálásában, vérben keringő köztes anyagcseretermékek mennyiségének változtatásában is szerepet játszik. Mindezek alapján felmerül a bél mikrobiom vizsgálatának lehetősége szűrővizsgálatként, prediktív vagy prognosztikus biomarkerként, valamint akár lehetséges terápiás célpontként is.

Munkánk során tizenkét magát egészségesnek értékelő egyén (5 férfi, 7 nő, átlagos életkor 54 év) bélflórájának shotgun metagenom szekvenálási eredményeit vetettük össze csíravonali teljes genom szekvenálás, 500 anyagcseretermék vérplazma koncentrációját meghatározó tömegspektrometria (metabolomikai vizsgálat), kiterjedt laborvizsgálati panelek, valamint orvosi képalkotó, eszközös és fizikális vizsgálatok eredményeivel. Az orvosi vizsgálatok mind a 12 egyén esetében azonosítottak legalább egy kóros eltérést és/vagy betegségmegelőző állapotot, melyekhez minden esetben társultak a nemzetközi irodalom alapján ugyanazon eltéréhez asszociált bél mikrobiom változások is. Ugyanazon kórállapothoz társítható metabolomikai eltérést az esetek 75%-ában (9/12) azonosítottunk, míg a teljes genom szekvenálás nem tárt fel olyan eltérést, mely a bél mikrobiom vagy a metabolomikai eltérésekkel kapcsolatba hozható lett volna. Az egyazon kórképhez asszociált mikrobiom-metabolom eltérések egy esetben ateroszklerózishoz, egy esetben nem alkoholos zsírmájhoz, egy esetben diszlipidémiához, hat esetben pedig pre-diebéteszhez voltak társíthatók.  A bél mikrobiom metabolomikai eltérésektől izolált változásai PCOS-sel, intesztinális gyulladásos folyamattal, valamint emelkedett oxalát szinttel voltak kapcsolatba hozhatóak.

Munkánk során minden vizsgált egyén esetében azonosítottunk legalább egy kóros állapothoz társuló bél mikrobiom eltérést. Ezen kórképek mindegyikében a nemzetközi irodalom alapján bél mikrobiomnak feltehetően részben etiológiai szerepe is van, így ezen esetekben felmerülhet a mikrobiom célzott modulációjának lehetősége.

Bevezetés: Betegünk esetében egy radiológiai vélemény alapján indikált endoscopos vizsgálat szövődményét mutatjuk be, mellyel szeretnénk felhívni a figyelmet a pontos radiológiai vélemény fontosságára és az endoscopos vizsgálatok indikációjának felállítására.

Esetleírás: 62 éves nőbeteg nyomó jellegű mellkasi fájdalom miatt jelentkezett Sürgősségi betegellátó részlegünkön. ACS kizárása után mellkasi CT angiographia vizsgálat történt, pulmonalis embolia nem igazolódott, ugyanakkor felmerült a nyelőcsővel összefüggő térfoglalás lehetősége. Gastroscopia során ekkor néhány nyelőcsőfekélyt találtunk. Endoscopos ultrahang során a trachea bifurkáció magasságában, az aorta falától el nem választhatóan egy kb. 35x30 mm-es echoszegény körülírt képletet láttunk, melyből FNA- mintavétel történt. A beavatkozást követő napon a betegnél haematemesis jelentkezett, urgens gastroscopia során kb. 27 cm-nél coagulum volt a nyelőcsőben, mely mellett továbbjutni nem tudtunk, CT angiographia kontrasztanyag kilépést nem igazolt, ismételt felső panendoscopia során Boorhave- szindróma jeleit láttunk a nyelőcsőben.  Néhány napos békés observatiot követően keringésmegingással járó vérzése jelentkezett, urgens gastroscopia során a nyelőcsőben friss piros, pulzáló vér volt látható, CT angiographia az aortaív-descendens határon kis álanerusymát és intramuralis haematomát igazolt a mediastinalis térfoglalás mellett. Érsebészeti osztályunkon a perforatios nyílást GORE TAG grafttal fedték be. Ezt követően osztályunkra visszakerült a beteg, parenteralisan és nasojejunalis tápszondán keresztül tápláltuk, septicus állapot miatt széles-spektrumú antibiotikum kezelésben részesült. Mellkassebészeti konzílium alapján a TEVAR műtétet követő hosszas nasojejunalis táplálás után per os diétára tértünk át. Observationk során többször végeztünk gastroscopiát (nyelőcső-fistula nem volt igazoltható), illetve mellkasi CT vizsgálatot (mediastinitis kizárása végett). 45 nappal a TEVAR műtétet követően a betegnél ismételten keringésmegingást okozó haematemesis jelentkezett, Intenzív osztályunkról stabilizálást követően műtőbe szállították. Mellkasi CT angiographia ekkor a stentgraft mentén, a nyelőcsőtől el nem választható, azzal közlekedő álaneurysmát igazolt. Ér-és szívsebész kollégák aorta debranchinget, aorto-bicaroticus bypass képzést végeztek, intervenciós radiológus aortaív-stentgraftot ültetett be. Multidiszciplináris team döntése alapján a beteget néhány nappal ezt követően ismételten szívsebészeti műtőbe szállították. Ekkor gastroscopia során a nyelőcsőben 3 perforatios nyílás volt látható, melyeket klippel nem tudtunk összezárni, ezért öntáguló leakage-stent behelyezése történt, majd szívsebészek mély hypothermiában, szelektív agyi perfúzióval aortaív rekonstrukciót végeztek homograft beültetéssel. Postoperatív megfigyelése Intenzív osztályunkon zajlott, ekkor észlelték először a jobb alsó végtag ischaemiáját, melynek hátterében CT vizsgálat a jobb a. iliaca externa occlusioját igazolta, embolectomia és TEA történt, majd pedig paraplégiáját, ennek hátterében neurológus a korábbi műtét kapcsán történő Adamkiewitz artéra feláldozását és intenzív osztályos betegek myopathiáját állapította meg. Hosszas, hullámzó hatású intenzív osztályos kezelés végén a beteget elveszítettük. A mediastinalis képlet FNA- mintája malignitást nem igazolt, kórboncolás eredménye még folyamatban van.

Következtetés: Valamennyi endoscopos vizsgálat kapcsán kialakulhat szövődmény, ezért kiemelten fontos a pontos indikáció felállítása, különösen diagnosztikus és terápiás beavatkozás esetén. Gyakran a képalkotó lelete határozza meg a további kivizsgálást, bizonytalanság esetén mérlegelendő szakavatott radiológus bevonása a döntésbe.

A fiatal korban, változó intenzitással, hónapokon át, visszatérően jelentkező epigasztriális fájdalmak hátterében leggyakrabban a tápcsatorna felső szakaszának motilitási zavarai, illetve funkcionális megbetegedései állnak. A számításba vehető kórképek differenciáldiagnózisa azonban a tüneti spektrum jelentős átfedései miatt nem könnyű. Mivel a számításba vehető kórképek közül a gasztro-özofageális reflux betegség a leginkább ismert, így az első lépést leggyakrabban a proton pumpa gátló szerrel végzett terápiás teszt jelenti, ami pozitív tüneti válasz esetén bizonyítja is a savfüggő betegség jelenlétét. A szintén gyakori funkcionális tápcsatornai betegségek tekintetében alkalmazandó stratégiát a 2016-ban bevezetett Róma IV kritériumrendszer tartalmazza. Ez a nyelőcső eredetű kórképek (funkcionális gyomorégés, funkcionális diszfágia, stb.) tekintetében visszatért a kizáró diagnózishoz, míg a gasztroduodenális betegségek közé tartozó funkcionális diszpepszia (EPS - epigasztriális fájdalom szindróma, PDS - posztprandiális distressz szindróma) esetében alarm tünet hiányában előbb a Helicobacter status tisztázását írja elő. Negatív esetben ezt követően megengedi empirikus terápia indítását és csak ennek sikertelensége után javasol obligát módon eszközös vizsgálatokat.

A szerzők egy 47 éves nőbeteg esetét mutatják be, akit 6 hónapja tartó, előbb étkezéstől független, majd egyre inkább étkezések után jelentkező, 15-30 perc alatt spontán szűnő epigasztriális fájdalmak, visszatérő haspuffadás, illetve minor súlyvesztés miatt észleltek, és akinél a megelőző vizsgálatok (két alkalommal végzett felső tápcsatornai endoszkópia, hasi CT, tumormarkerek) Helicobacter pylori pozitivitáson kívül negatív eredményeket adtak. Az eradikáció után is perzisztáló panaszok miatt pedig ezt követően felső tápcsatornai motilitási zavar vagy funkcionális kórkép fennállásának bizonyítása irányába kérték további vizsgálatát.

Bevezetés: 
A hiatus hernia az idősebb népességben 65% prevalenciával a felső tápcsatorna egyik leggyakoribb benignus betegsége, az achalasia viszont jóval kisebb 1,6:100.000 incidenciával rendelkezik, ezért töbnyire upper-GI centrumokban kerül ellátásra. A két betegség egyidőben való megjelenése irodalmi ritkaságnak számít. 
 
Esetismertetés: 
75 éves nő betegünket, 30 éve ismert, refluxos és dysphagiás panaszokat okozó hiatus hernia miatt vizsgáltuk. Nyelés Rtg, CT- és endoscopos vizsgálatok során III-as típusú, nagyméretű hiatus hernia igazolódott, így Dor-szerinti laparoscopos fundoplicatiot végeztünk. A beteg a posztoperatív 4. napon panaszmentesen, felépített per oralis táplálással távozott. Egy héttel később nyelési nehezítettség és nyelés Rtg-en látható kitágult distialis nyelőcső miatt vettük vissza osztályunkra. Endoscopia során a nyelőcsőben lévő ételmaradék eltávolítását végeztük, a vizsgálat során a nyelészavart magyarázó strukturális elváltozást nem találtunk. Prokinetikumok adása és folyékony étrend mellett táplálkozása rendeződött. További kivizsgálás és nyelőcső-manometria során achalasia igazolódott, kétszeri endoscopos ballonos tágítást követően átmenetileg panaszmentessé vált. Közel egy évvel később ismétlődő panaszok miatt újabb gastrocsopiát és nyelés Rtg vizsgálatokat követő ballonos tágítással ismételten panaszmentességet értünk el. 
 
Megbeszélés, következtetések: 
Hiatus hernia diagnosztikájában a klinikai kép, a nyelés Rtg, valamint az endoscopia általában elegendőnek minősül, a nyelőcső-manometria annak elérhetősége, valamint technikai nehézségek miatt is a vizsgálati sorból sokszor kimarad. Azonban esetünk rámutatott, hogy motilitászavarra utaló jelek esetén az irodalmi ajánlásokkal összhangban, a manometria nem kihagyható. 

Első esetünk, egy 43 éves férfi időszakosan visszatérő falatelakadás, postprandialis fájdalom, teltségérzet, állandó éhségérzet, evéshez társult, substernalis dyscomfort miatt jelentkezett kivizsgálásra. 3 év alatt 7 kg-t fogyott, protonpumpagátló kezelés hatástalannak bizonyult. Családjában több coeliakiás is előfordult, a betegnél elvégzett coeliakia serologia és ételallergia (IgE) panel negatív volt. Panaszait enyhítendő empirikus diétát folytatott: tejet, tejtermékeket, búzát, húst nem fogyasztott, a tenger gyümölcseire allergiás volt. Gastroscopia során a nyelőcsőben enyhe oedemás nyálkahártyát, fehér exsudatumokat, valamint hosszanti barázdákat és körkörös gyűrűket észleltünk (EREFS 1-1-1-1-0). Szövettani vizsgálat eosinophil oesophagitist (EoE) igazolt. Az eset kapcsán felhívnánk a figyelmet az EoE kivizsgálásának, dietoterápiájának és gyógyszeres kezelésének dilemmáira.

Második esetünk, egy 31 éves férfi szilveszter éjszakáján jelentkezett sürgősségi osztályon falatelakadás céljából. Korábban hasonló panasz miatt már vizsgálták másik intézményben, szövettani mintávétel akkor nem történt. Laboratóriumi vizsgálataiból mérsékelt perifériás eosinophilia volt kiemelhető. Sürgősséggel elvégzett gastroscopia során a megakadt csirkehús eltávolításra került, később elektív időpontban elvégzett gastroscopia során duodeno-gastro-oesophagealis refluxot, súlyos refluxbetegséget (LA-D), metaplasiás nyálkahártyát, valamint hosszanti barázdákat és körkörös gyűrűket észleltünk (EREFS 0-1-0-1-0). A szövettani vizsgálat eosinophil oesopahgitist igazolt Barrett oesophagusszal. A megkezdett gyógyszeres kezelés után a beteg kontrollra nem jelentkezett. Második esetünk kapcsán az EoE diagnosztikájának nehézségeit és a betegek adherenciájának fontosságát emeljük ki.

Harmadik esetünket, egy 17 éves lányt édesanyja kísért ambulanciánkra és egy 18 oldalas rövidített kórtörténeti összefoglalót hoztak magukkal. A beteget több hazai centrumban, több orvos vizsgálta, kezelte már szövettanilag igazolt coeliakia és eosinophil oesophagitis miatt, de gluténmentes étrend és maximális EoE kezelés ellenére is panaszai perzisztáltak: szilárd étel és folyadék lenyelése után is egyből hányt. Nyelés röntgenen a kontrasztanyag a gyomorba leérve egyből regurgitált, a beteg a kontrasztanyagot kihányta, gyomorürülési zavara nem volt. Intézetünkben végzett gastroscopiák EoE sem endoszkópos, sem szövettani jeleit nem igazolták. A betegnél rumináció szindrómát valószínősítettünk, a beteget pszichológushoz irányítottuk és rekeszi légzés elsajátítását javasoltuk. Ezzel az esettel egyes pszichiátriai betegségek és a nyelőcső eosinophiliájának kapcsolatára hívjuk fel a figyelmet.

Utolsó esetünk, 51 éves férfi anamnesiséből több mint 15 éve elvégzett Nissen-féle fundoplicatio volt kiemelhető. A betegnél 2 éve különböző szagokra substernalis égő panasz jelentkezett, amelyet többszörös protonpumpagátló, valamint sucralfat kezelés sem csillapított. Panaszai miatt korábban 4 gastroscopos vizsgálata volt makroszkópos eltérés nélkül, a nyelőcsőből mintavétel nem történt. A beteg az interneten utánanézett a panaszainak, és eosinophil oesophagitist feltételezve ismételt gyomortükrözést szeretett volna elvégeztetni. Mivel szövettani vizsgálat az előzőekben nem történt a vizsgálatot megismételtük. Gastroscopia során a nyelőcső makroszkóposan épnek imponált, a szokásosnál kissé erezettebbnek tűnt, a hámátmenet ép volt. Szövettani vizsgálat lymphocytás oesophagitist igazolt. Tudomásunk szerint ez az első dokumentált ilyen eset. Az eset kapcsán ezen új kórkép főbb jellemzőit mutatjuk majd be.

Eseteinkkel a nyelőcső ezen ritkább betegségeit szeretnénk bemutatni, felhívva a figyelmet a diagnosztikában és kezelésében előforduló nehézségekre, valamint a multidiszciplináris (gasztroenterológus-dietetikus-patológus) együttműködés fontosságára.

Esetünk kapcsán bemutatjuk, hogyan jutott el egy gasztro-esophagealis (GE) reflux betegséggel diagnosztizált fiatal nőbeteg a protonpumpa-gátló terápiától a nyelőcső reszekcióig. 
A beteg 7 éve tartó, terápia rezisztens GE reflux miatt jelentkezett Klinikánkon. I.sz Belgyógyászati Klinikán történt kivizsgálás során felmerült achalasia lehetősége, melyet kontrasztos nyelésröntgen, endoszkópos- és nyelőcső-manometria vizsgálat is alátámasztott. A manometria klasszikus achalasiát véleményezett, valamint endoszkópia során nagy mennyiségű ételmaradékot és mycotikus felrakódást is észleltünk a spasticusan zárt alsó esophagus sphincter mellett. Nyelésröntgen vizsgálat aperistalticus, 8cm-re kitágult, ’szifon’ nyelőcsövet írt le. Belgyógyászati Klinikán a beteg összesen 5 alkalommal esett át endoszkópos nyelőcsőtágításon, azonban panaszai ezután is csak átmenetileg javultak, így sebészeti beavatkozás mellett döntöttünk. 
A műtét során laparoszkópos Heller szerinti cardiomyotomia és Toupet szerinti fundusplasztika történt. Eseménytelen postoperatív időszakot követően, 9. napon nyelési nehezítettség nélkül otthonába bocsájtottuk. Ennek ellenére, 7 panaszmentes hónap után korábbi panaszai ismét fokozatosan visszatértek. Ekkor 3 alkalommal próbálkoztak endoszkópos tágítással, azonban a cardián keresztüli passage csak minimálisan javult.  
Az első műtét után egy évvel ismét sebészi beavatkozás vált szükségessé. Merendino szerinti műtétet végeztünk, mely során a kitágult, sigmoid esophagus alsó harmadát a gyomor megkímélésével reszekáltuk, a tápcsatorna folytonosságot felhúzott ileum kacs interpositummal állítottuk helyre. Négy napos Intenzív Terápiás Osztályunkon történt megfigyelést követően, még 10 napot töltött Általános Sebészeti Osztályunkon, melyet követően panaszmentesen emittáltuk. 
A második műtét óta a beteg panaszai nem recidíváltak, az elmúlt 9 évben sem belgyógyászati, sem sebészeti osztályra nem került vissza refluxos-achalasias panaszok miatt. A Merendino műtét ritkán választott műtéti forma, mely a fent említett esetben a legjobb választásnak bizonyult. 

Bevezetés

2021.01.01. és 2022.07.31. között Klinikánk Gasztroenterológiai részlegén összesen 147 endoszkóp vezérelt nyelőcső tágítást végeztünk 52 betegnél. Beavatkozásaink felét obstrukciót okozó korrozív nyelőcsősérülés miatt gondozott betegeink (8 fő) ellátása adta. Betegeink multidiszciplináris gondozásban részesültek, kezelésük szoros sebészeti és dietetikai követéssel társult. 3 betegünk esetével szeretnénk szemléltetni az eltérő kórlefolyást, ezáltal a személyre szabott, komplex gondozás szükségességét.

Esetleírás

Első esetünk egy 25 éves nőbeteg, aki szuicid szándékból fogyasztott kis mennyiségű hideg zsíroldót. Az urgens gastroscopia során ábrázolódott korrozív nyelőcső károsodás 2 héttel később endoszkóppal már átjárhatatlannak bizonyult. Enterális táplálása eleinte nasojejunalis szondán, majd percutan jejunostomán keresztül történt. Az első bougie-val végzett nyelőcső tágításra az expozíciót követő 8 héttel került sor. Közel 2 éves gondozása alatt 27 tágítás történt, kezdetben 3 hetente, majd fokozatosan növelhető időközönként, elérve a 6 hetes intervallumot. Betegünk eközben pszichésen kompenzálttá vált, per os táplálását bővítettük dietetikai követés mellett.

Második esetünk egy 57 éves, terhelt pszichiátriai anamnézisű nőbeteg, aki korábban több alkalommal kísérelt meg szuiciditást farmakogén szerekkel. Ismételt szuicid kísérlete során gyógyszerek mellett hidegzsíroldót fogyasztott, melyet intenzív osztályos és hosszabb pszichiátriai kezelés követett. Korrozív nyelőcsősérülése csak folyadékkal történő táplálást tett lehetővé. 8 héttel a lúg fogyasztását követően került sor az első Savary tágításra - ezzel közel 1 évig tartó panaszmentességet és akadálytalan pépes táplálkozást értünk el. Későbbiekben ismételten jelentkező dysphagiás panaszait a beteg pszichésen rosszul tolerálta - violens szuicid kísérlet miatt traumatológián explorálták. Nyelési panaszai 6 hónap alatt végzett 4 tágítás után javulást mutattak, újfent hosszabb, jelenleg már 8 hónapja tartó panaszmentes időszakot tudtunk elérni. Az endoszkópos beavatkozások során vett biopsziával felmerült nyelőcső laphám karcinómát a kiegészítő vizsgálatok végül nem igazolták. 

Harmadik esetünk egy 38 éves férfi, aki két korty lefolyótisztító véletlen megivását követően szenvedett súlyos korrozív nyelőcső károsodást. Enterális táplálása jejunalis szondán keresztül történt. 2 héttel későbbi kontroll során a nyelőcső bemeneti szűkülete miatt az endoszkópos továbbhaladás már nem volt kivitelezhető, képalkotóval duplex szűkület ábrázolódott. 6 héttel az expozíciót követően, az első bougie-val végzett tágítás alkalmával a proximalis szűkületet szövődménymentesen tágítottuk, azonban a distalis szűkület magasságában apró perforációs nyílás volt észlelhető, melyet fedett öntáguló fém stenttel hidaltunk át. Későbbiekben az újból progrediáló proximalis szűkület megoldására is stentet helyeztünk be. A további beavatkozások során a stentek mellett végzett tágításokat, majd azok eltávolítását a nem oldódó distalis szűkület miatt ideiglenesen ismételt stent implantáció követte (migráció miatt többszöri repozícionálással). A nyelőcső tágítása 3-6 hetes periódusokban folytatódik jelenleg is.

Következtetés

Eddigi gyakorlatunk során a marószer okozta felső tápcsatornai szűkülettel kezelt betegek között gyakrabban találkoztunk lúg fogyasztókkal, ebből adódóan a kifejezett nyelőcső érintettség dominált a gyomorkárosodással szemben. Eseteinkkel érzékeltetni szeretnénk a korrozív nyelőcsősérülés gyógyulási és hegesedési hajlamának egyénre specifikus mivoltát; valamint a szűkületek recidív hajlamát, mely olykor nagyszámú beavatkozást igényel az adekvát dilatáció eléréséhez. A betegcsoportban igazolt a magasabb perforációs kockázat az egyéb etiológiájú benignus nyelőcső szűkületekhez képest, így kezelésük fokozott óvatosságot igényel.

Bevezetés: A laparoszkópos antireflux műtétek sikeressége mellett érdemes feltárni az esetleges sikertelenség okát is. Ennek hátterében gyakran a rekeszek nem megfelelő zárása áll, mely hiatus herniához vezet. Ezt elkerülendő számos módszer látott napvilágot, többek között a különböző formájú, anyagú hálókkal és eltérő technikákkal történő hálóbeültetés. Ez az eljárás nagy előrelépés volt a recidívák kivédésében, viszont számos, olykor életveszélyes szövődménnyel járhat, mely újabb kutatások alapjául szolgált a még eredményesebb eljárás megtalálásához. 
 
Esetleírás: 52 éves nőbetegnek korábban nagyméretű hiatus hernia miatt laporoszkópos Nissen fundoplicatiot és hálós hiatus rekonstrukciót végeztek klinikánkon. 2 év múlva nyelési panaszok, valamint epigasztriális fájdalom miatt kereste fel ambulanciánkat, ahol kivizsgálását újrakezdtük. A kontrasztanyagos röntgen-vizsgálat almányi recidív hiatus herniát írt le. Ismételt laparoszkópos műtétet végeztünk, ahol a hiatus zárása az ismert módon történt, majd ezt fedtük a jobb láb laterális részéről vett 5x7-8 cm-es fascia lata folttal. A fascia lata foltot öltésekkel rögzítettük. A műtét része volt ebben az esetben is az ismételt fundoplicatio elkészítése. 
 
Következtetés: Klinikán eddig 5 esetben történt panaszokat okozó nagy hiatus hernia miatt laparoszkópos módon a rekeszszárak megerősítése fascia lata grafttal. Az műtéti idő átlaga 152 perc volt. Szövődmény, halálozás nem volt, az átlagos kórházi tartózkodás 4 nap volt. Betegeinknél a több, mint 14 hónapos utánkövetés során nyelési panasz, recidíva nem igazolódott. A lapaproszkópos hiatus herniak zárása autológ fascia lata folttal a hálóbeültetés okozta szövődmények elkerülhetőek. Ezen eljárás biztonságos, technikailag jól kivitelezhető és nem utolsó sorban olcsó megoldás.  
 
 

Bevezetés: Fejlődési rendellenességhez társuló gastro-oesophagealis refluxbetegség (GERD) esetén a mentális retardáció gyakran késlelteti a diagnózis felállítását. A GERD szövődményeként kialakuló peptikus szűkületek többsége endoscopos dilatatio alkalmazával jól kezelhető, azonban recidív szűkületek esetén alternatív kezelési megoldásokra lehet szükség.

Esetbemutatás: A 40 éves, Cornelia de Lange szindrómás, mentálisan retardált betegnél 6 hónapja fennálló nyelési nehezítettség, ismétlődő hányások, 10 kg-os fogyás hátterében gastroscopia során a nyelőcső alsó harmadában az eszköz által nem passzálható, 4 cm-es peptikus szűkület igazolódott. Szövettani mintavétel malignitást nem igazolt, intestinalis típusú Barrett oesophagusnak megfelelő, súlyos GERD került leírásra. A szűkület endoscopos ballondilatatioval (EBD) átjárhatóvá vált, nagy dózisú PPI kezelés indult. Recidív nyelési nehezítettség, gyógyszerbevételi elégtelenség miatt további két alkalommal, 3 havonta történt EBD, utóbb szteroid infiltrációval és bevont fémstent implantációjával kombinálva. A behelyezett stent egy hónap múlva a gyomorba migrált, ekkor a szűkület az eszköz számára könnyen átjárható volt. A betegnél ezt követően összesen 4 alkalommal történt mechanikus bougie tágítás, esetenként szteroid infiltrációval kombinálva, átlagosan a korábbiakhoz képest jelentősen hosszabb, 10 hónapos időintervallummal a beavatkozások között.

Konklúzió: Fejlődési rendellenességhez társuló GERD esetén a késleltetett diagnózis miatt előrehaladottabb, szövődményes állapotokkal kell számolni. Recidív peptikus szűkületek esetén a mechanikus tágítási módszerek hatékonysága szteroid infiltráció alkalmazásával növelhető. A tünetmentes időszak átmeneti nyelőcső fémstent implantációval jelentősen nyújtható.

Ismert nagyméretű, hiatus herniától szenvedő 78 éves nőbeteg, diéta hibát követően gyomortáji görcsös fájdalom, savhaematinos hányás miatt került felvételre sürgősségi ambulanciánkra. Has-mellkas röntgenen "upside down" stomach volt azonosítható. Endoszkópos vizsgálat aktív vérzésforrást nem azonosított, jelentős mennyiségű savhaematinos gyomortatalom került leszívásra, apró Cameron erosiók, gyomorfali suffusiok látszottak a vizsgálat során. A vizsgálatot követően a páciens heveny gyomortáji panaszai szűntek. 
Nasogatrikus szonda került lehelyezésre, majd 24 órát követően ismételt endoszkópos vizsgálaton további vérzés nem volt azonostítható. A halaszott hiatus rekosntrukció, antireflux plasztika megszervezéséig folyadék, tápszer diéta mellett panaszai nem ismétlődtek, osztályunkon obszerváltuk. 2 héttel az első panasz megjelenését követően, rendezett fehérje háztartás mellett lege artis laparoscopos hiatus rekonstrukció, Toupet szerinti antireflux plasztika történt. Eseménytelen posztoperatív szakot követően 5. napon emittáltuk. 
 
Két hétre végzett endoszkópos kontrollon a duodenogastrikus biliaris relux mellett egyéb kóros nem volt azonosítható, a rekonstrukicó jól tartott. 8 hónapra egyéb indikáióval végzett mellkas CT-n recidíva nem látszott. Típsusos reflux panasza, nyelési nehezítettsége nincs. 
 
Esetünkkel szeretnénk felhívni a figyelmet az endoszkópia jelentőségére a kizáródott nagyméretű rekeszsérvek korai diagnosztikájában. A vizsgálat nem csak az esetleges keringészavar pontos megítélésére alkalmas, hanem az esetek egy részében áthidaló terápiás megoldást is jelenthet. A széndioxid befújás, majd alapos desufflatio gyakran sikerrel detorquálja a mellkasban megtekeredett gyomorot, helyreálítva ezzel az átmeneti kerinségzavart és megakadályozza a rövidtávú súlyos szövődméynek kialakulását. 

Bevezetés 
A Zenker diverticulum felső nyelőcső sphincter működési zavara kapcsán kialakult nyálkahártya és submucosa előboltosulás a Killian háromszög területén. Ritka betegség, prevalenciája 0,01-0,11% közé tehető. Ellátására számos módszert kidolgoztak, de jelenleg egyértelműen ajánlható „legjobb” módszer nem létezik. 
 
Célkitűzések 
A szerzők célja egy speciális eset kapcsán bemutatni a Zenker diverticulum ellátásának lehetőségeit, átbeszélni a különböző terápiás metódusok közötti választás szempontjait. 
 
Esetismertetés 
A 82 éves férfibetegnek évek óta fennálló nyelési panaszai hátterében egy nagy méretű, mediastinumba terjedő, táplálkozási képtelenséget és rendszeres aspirációk miatt tüdőtályogot okozó Zenker diverticulumot találtunk. A magas műtéti kockázatra és a diverticulum méretére tekintettel transoralis stapler diverticulotomiát végeztünk. A per oralis táplálást a műtét napján megkezdtük, a beteget második postoperatív napon emittáltuk. Kontroll vizsgálatok során a beteg panaszmentes maradt, valamint egy nem várt (pozitív) mellékhatásról számolt be. 
 
Következtetések 
A jelenleg Magyarországon leggyakrabban alkalmazott transcervicalis műtét mellett mind a flexibilis endoscopos, mind a transoralis rigid eszközös eljárások jó eredményhez vezetnek. Alacsony morbiditási mutatók és elfogadható recidíva arány eléréséhez elengedhetetlen a megfelelő betegválasztás. Az alkalmazott módszer kiválasztása gastroenterológusból, sebészből és fül-orr-gégészből álló team közös döntése kell, hogy legyen